張哲銘醫師鼻整形中心、耳鼻喉科診療室

鼻下半部塌陷的原因通常是由於鼻中隔前端支撐力不足所造成。左側為手術前的照片可見鼻子下半段由於鼻中隔尾段的形狀之影響造成鼻下半部塌陷，鼻頭下垂。經取自體鼻中隔軟骨加以矯正，可使鼻頭上揚。由側面圖可見鼻部的側面線條已恢復到正常且合諧的直挻弧線。

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朝天鼻的矯正牽涉到鼻子延長及鼻頭角度的改變，通常需要用到的軟骨量較多，鼻中隔軟骨是一個很好的鼻部延長材料，若是鼻中隔軟骨在之前的手術已經被取用或拋棄，則必須使用肋軟骨才能做較好的支撐。上圖中可見原本的鼻-上唇夾角( naso-labial angle )由原本的103度減少為正常範圍的90度，朝天的情況得到改善。至於外鼻合併有倒-C( reverse- C shape )字形的扭曲也一併藉由截骨術及植入物做修正。

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鼻中隔位於兩個鼻孔的中央間隔的位置，可分為軟骨及硬骨部分。鼻中隔在鼻腔內的主要作用為支撐鼻部及調節鼻腔內的氣流。彎曲的鼻中隔不僅造成鼻塞的症狀，也可能會造成外鼻的彎曲。因此矯正鼻中隔可以改善鼻子的呼吸狀況也可以矯正外鼻的彎曲。另一方面，鼻中隔軟骨也是一個很好的鼻整形移植物，鼻整形醫師在進行鼻中隔手術時會盡可能保留完整的軟骨以備不時之需，相較於傳統的鼻中隔手術，常常取出很多的鼻中隔軟骨棄之不用，實在相當可惜。

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東方人的鼻子通常偏小且扁平，大多需要增高或變挺。偶爾在門診中也會有些患者希望將過大或過長的鼻子變小或短。在由大變小的過程中，尤其要注意鼻子與五官或下巴或臉型的合諧性。

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利用鼻中隔軟骨可以將原本較軟弱的鼻部下1/3做加強及延長，以耳軟骨自然的弧形重塑鼻頭，再利用剩餘軟骨堆疊或接合可將鼻背的高度做有效增高約2mm。經過自體軟骨強化後鼻頭變得較為立體有型，鼻背的高度也增加，整體的臉部輪廓線條也變得更合諧自然。

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當矽膠隆鼻之後造成併發症時，如皮膚變薄，感染，穿出，軟骨變形影響呼吸時，必須以自體軟骨進行鼻形或功能重建而不應再使用任何異體移植物。當軟骨的需求量較大時，肋軟骨應是首選。肋軟骨的移植牽涉到複雜的雕刻技術，所以醫師的技巧相當重要，手術所需的時間也較長。此外，病患本身肋軟骨的質也很重要，若軟骨有提早鈣化的情形，對雕刻的效果也會打折扣。
鼻頭的重建也是一個重點。當鼻子下1/3 - 2/3的軟骨被L-型矽膠長期壓迫變形時，也須要自體軟骨來重建，對於鼻尖皮膚的缺失須要用自體的軟組織筋膜來填補覆蓋，以恢復原來豐滿的鼻尖。
 

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上圖左側是手術前的照片，上圖右側是取耳軟骨手術後2週的照片。因為取的部分是耳軟骨內側緣(下圖)，所以耳朵的外形輪廓基本上並無變化，但內側緣取的部分因少了軟骨會變得比較沒有那麼凹凸有致。由下圖虛線可知取下的耳軟骨是相當不規則且不平整的，利用此自然的弧形於鼻尖的塑形是相當合適，但若要用此不規則形狀的軟骨於鼻背的增高，則需要相當高的技巧。
 

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圖中左邊是矽膠，中間是肋軟骨，右邊是耳軟骨。經常有病人在手術前對於應該選用什麼樣的材質來做鼻部的整形重建而猶豫不決。首先，矽膠是外來物，當然具有外來物的缺點，如感染率較高，可能有移植物移動或破出的危險，尤其當其被放置在較淺的皮膚層時，隨著時間的久遠移植物可能變得較明顯而不自然。當然矽膠也有其優點，就是手術並不需要太多的技巧，所以手術時間較短而且通常在局部麻醉下就可完成。矽膠充其量可以解決鼻子高度的問題，但是若要期望以L-型矽膠塑造出完美的鼻頭，我個人認為是不可能。耳軟骨的量通常有限，為了不破壞耳朵的外形，可以取得的部分只有內圈的軟骨。耳軟骨由於其弧狀的外型，頗適合用於鼻頭的塑形，也由於其不規則的外型，若要以耳軟骨增加鼻背高度需要醫師極大的技巧，而且當耳軟骨量有限的情況下，所增加的鼻背高度也是有限(約1-2mm)。相對地，肋軟骨的量最大，適合於鼻背高度大幅度提升(如馬鞍鼻、塌鼻、短鼻)或鼻骨架(framework)的重建。如圖中所示，剛取下來的肋軟骨呈彎曲形，要將其雕刻成所要的形狀亦需醫師高度技巧所以手術的時間較長且胸口會有多一道傷口。肋軟骨屬於自體組織所以感染發炎的機會最小，其缺點為有少部分機率會有彎曲的可能。

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矽膠隆鼻的最大缺點在於因矽膠是外來移植物，長期在鼻部組織內會產生慢性發炎反應。雖然矽膠本身為相當穩定的物質，但是由於其組織不相容性，易與周圍組織形成莢膜。在鼻背及山根部位，若植入位置太淺，會有滑動的現象，久而久之皮膚表面會變得較薄而光亮，且讓人一眼看出皮膚下矽膠的形狀。在鼻頭或鼻尖部位，由於長期的磨擦及壓力下，鼻尖的皮膚會變得更薄且不自然(如圖中箭頭所指鼻尖因長期在矽膠的磨擦下已呈現皮膚變薄及鼻頭變形)，很容易有穿出或感染的機會。而鼻部下半部軟骨長期在矽膠的壓迫下，也有可能產生功能上的問題。

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歪鼻(twisted nose)的形成可能是天生也可能是後天外傷所造成。歪曲的部位可能是位於上半部鼻骨或下半部的軟骨或兩者皆有，須由耳鼻喉鼻整形醫師仔細診斷後再分別加以矯正。

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鼻中柱(columella)內縮的情況可以用自體的鼻中隔軟骨做矯正或延長。但是若曾經有接受過鼻中隔手術或曾經有嚴重鼻部外傷的病人，鼻中隔的質或量可能不夠，必須取一部分肋軟骨才能做有效的鼻部延長，同時可以將較為塌陷的下1/2-1/3鼻部做支撐以塑造出直挺的鼻型。

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鼻甲可分為上中下鼻甲，對鼻腔阻力影響最大的是下鼻甲。有時我們對著鏡子將鼻孔撐開可看到一團紅色或肉色組織就是下鼻甲，有的人將其稱為鼻息肉，其實並不正確。當鼻中隔彎曲時因鼻腔氣流受到影響，長久之後下鼻甲就會反應性的增厚，使得鼻塞情形更為嚴重。所以鼻中隔的手術通常合併下鼻甲手術一併進行。

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